Боли в спине оказались депрессией. Часть 2

Продолжение интервью с неврологом Михаилом Синкиным...

«Диагноз можно поставить от двери»

– Вы можете по виду человека сказать – это мой пациент?

– Конечно. Но не со всеми. Парез лицевого нерва даже по телевизору видишь, сидят дикторы, у которых явно была эта проблема. Это профессиональный взгляд на симметрию лица. По походке можно выявить, например, повреждения некоторых нервов, в зависимости от того, как человек стопу не поднимает или подволакивает. От двери можно диагноз поставить.

– И с какой основной проблемой стучатся в вашу дверь пациенты?

– Головные боли и головокружения.

Мигрень – частая болезнь. И больше всего тут влияет хронический стресс. Мои пациенты – жители большого города со всеми его минусами.
Это и погоня за карьерой, за лучшими условиями жизни, неудовлетворенность амбиций. Все это приводит к повышенной тревожности, а уже она – к физическим проявлениям депрессии.

– Что вы им говорите? Езжайте в деревню?

– Это невозможно, потому что многие пациенты как раз оттуда приехали в Москву. И не для того они ехали, чтобы отправиться обратно. Остаются либо таблетки, либо консультация психотерапевта. Последнее – одно из самых частых назначений. Конечно, и в деревне человека могут загнобить, но вот такой стресс – это в основном болезнь большого города. Это не значит, что не бывает эндогенных депрессий.

– Какой-то пример можете привести, когда выяснилось, что у пациента именно депрессия?

– Классический вариант – молодая женщина с болями в спине, которая год ходила и мучилась. МРТ было абсолютно чистое. Ходила на спорт, выполняла все рекомендации. А помогло назначение антидепрессантов. Все это было проявлением депрессии, она никак не могла найти молодого человека. Вот раз в неделю точно один человек такой приходит.

– Как вы добираетесь до депрессии?

– В какой-то мере опыт, исключаю другие причины. Если ничего не помогает, есть же диагностика «ex juvantibus», которая основана на пробном лечении, когда не знаешь, почему человек болеет.

– Как доктор Хаус?

– Вот доктор Хаус только этим методом и лечил. Не знаешь, чем болеет – назначаешь препарат, основываясь на предположениях. Стало хуже – отменяем. Стало лучше – продолжаем. В случае подозрения на депрессию это может быть действенным.

«Ничего плохого в том, что пациенты гуглят»

– Все ли удается неврологу?

– На самом деле много чего не удается. Я вообще осторожно смотрю на эффективность лечебного воздействия.

Пациенты очень верят в медицину. А она на самом деле просто помогает облегчить симптомы и улучшить качество жизни. Кроме травм и инфекций, особо ничего не излечивается.

Излечение – это полное здоровье без постоянного приема препаратов. Цель медицины – вернуть человека в социум, а не вылечить, надо это понимать хорошо.

– Что вы говорите, если человек с порога начинает: «Доктор, я все знаю, прочитал тут в интернете…»

– Ко мне пациент с позиционным головокружением пришел, а у него уже ничего нет. Я спрашиваю: «А зачем пришли?» Он: «Честно говоря, посмотрел на ютубе ролик, сделал, как там говорят, вылечился, а к вам пришел проверить, правильно ли».

Я сказал, что он молодец, все грамотно сделал, написал заключение, и все. Ничего плохого не вижу в том, что пациенты гуглят. Если у меня на приеме нет времени или попался въедливый пациент с запросом на часовую медицинскую лекцию, могу отправить в интернет что-нибудь почитать.

– Про эпилепсию мы уже твердо знаем, что не надо засовывать ложку в рот, когда случился приступ. А еще какие мифы есть по поводу этой болезни?

– Главный миф в том, что эпилепсия не лечится. Она лечится, есть хирургические способы. Первым делом при эпилептическом приступе надо засечь время и подождать, пока он закончится. Если приступ случился впервые, то записать видео на мобильный телефон, это очень важно для диагностики. И, конечно, не засовывать никакие ложки. Конечно, если это на улице, на телефон снимать не надо…

– Да? А я как раз представила эту картину.

– Если дома случится приступ, положить на бок и записать на мобильный телефон. Не пройдет за 5 минут – вызывать скорую помощь. А на улице и без этого снимающие найдутся.

– Благодаря работе фонда «Орби» мы теперь про инсульт знаем многое. Вы в своей практике видите позитивные последствия того, что люди стали более информированными?

– Я не работаю в инсультном отделении, но насколько знаю, в институте много проводят процедур тромболизиса и тромбоэкстракции. Это как раз обусловлено тем, что пациентов привозят в так называемое «терапевтическое окно инсульта», то есть помощь вызывают рано. Да, это работает и как раз хороший пример общественного движения.

– А вот смешной, может, вопрос, раз мы про отдельные болезни говорим. Многие мужчины, когда сидят, трясут ногой. Кстати, женщины почему-то не трясут. Стоит ли обращаться к неврологу или это больше проблема окружающих?

– Трясущиеся у мужиков ноги – ничего в этом такого нет. Если у человека эти движения не насильственные, то все нормально. Если он может остановить тряску, то проблемы нет. Это доброкачественная вещь. Может, проявление невроза. Это действительно больше всего беспокоит окружающих. И у женщин есть тоже, просто у вас смещение выборки – больше на мужчин внимание обращаете.

«Умер мозг – умер человек»

– Какие вопросы вызывает у вас состояние комы? Вы же много работаете с такими пациентами.

– Кома – очень интересное состояние. Почему на томограмме, которая показывает анатомию, все в порядке, а человек в коме? Как так нарушаются функции мозга? Что в нем происходит? В коме у человека может быть эпилептический приступ, который не проявляется судорогами. Если эпиактивность происходит в той части мозга, которая отвечает, например, за зрение – то у него будут зрительные галлюцинации без всяких судорог. Или пропасть речь, но как об этом узнать? Поэтому наши методы диагностики очень важны для лечения.

– А вы к больным в коме приходите в том числе из исследовательского интереса?

– Ну, знаете что, такого писать не надо! Потом больные скажут: вы на нас опыты ставите, что ли. Но надо понимать: вся медицина – это опыты на людях. Сейчас стали врачей сажать, подозревая, что один человек с умыслом вредит другому. Но вся медицина – это один большой эксперимент. И бывает так, что препарат принимают миллионы людей, а через пять лет находят серьезные побочные эффекты. Это не значит, что всех надо посадить.

– Но информацию вы все же получаете нужную?

– Да, мы получаем информацию при проведении исследований. Но тем точнее мы даем свой прогноз, и лечение улучшается. В современной медицине диагностика – основа всего. Самое сложное не выбрать препарат из справочника, а понять, что это за болезнь.

– Что самое сложное в работе с больными в коме? Их молчание?

– Да, ты не можешь у них ничего узнать. Это как в анекдоте про ветеринара. Ветеринар пришел на прием к терапевту. Тот ему: «На что жалуетесь?» Ветеринар: «Э-э-э-э, ну так я тоже могу!» У пациента в коме нельзя ничего спросить. Можем лечить только на основе обследований.

Вообще, генез комы – один из предметов, изучаемый всем миром до сих пор. Вот сознание и кома – чем отличается, собственно? Есть же еще куча промежуточных состояний. Минимальное состояние сознания, вегетативный статус, вроде и не кома, но человек и не обладает пониманием происходящего. Можно ли считать личностью человека с вегетативным статусом?

– То есть вы не можете ткнуть и сказать: вот тут у нас сознание?

– Известно, что за сознание отвечают несколько участков мозга, и они друг без друга не работают. Но как они друг с другом взаимодействуют – вопрос изучения. Там и память, которая в одних участках мозга располагается, это и проводники, это и кора мозга, которая интегрирует и передает информацию в моторную кору, чтобы проявлять все это какими-то двигательными действиями. Нет одной точки в мозге, где сконцентрировано сознание.

– Что самое главное надо знать людям про мозг?

– Людям надо нести в массы знание о том, что такое смерть мозга. А то они не понимают, что это смерть человека. Умер мозг – умер человек.

– Чтобы не было лишних реанимационных действий и неоправданной надежды у родственников?

– Ну вообще, чтобы люди не боялись. Если врач выходит и говорит, что наступила смерть мозга, то, значит, все. И то, что сердце бьется, стоит капельница, чтобы поддерживать давление, а легкие дышат через аппарат искусственного дыхания, это не значит, что человек жив.

Я знаю много случаев, когда пациента не отключают от аппарата и продолжают реанимацию. Но ни одна из этих историй не увенчалась успехом. Просто страдания и боль родственников растянуты еще на 2-3 недели.

– Может, люди не верят врачам просто-напросто?

– Учитывая недоверие общества врачам, конечно, люди не верят. Для родственников внешне это все непонятно. Их близкий лежит и лежит в коме, на мониторе сердце бьется. Выходит врач, говорит про смерть мозга, на него смотрят и думают: «Брехня!»

«Не всякий доктор видит свое кладбище»

– Есть исследования, которые вас восхищают?

– Запись активности мозга имплантируемыми в череп электродами, конечно, практически заново открывает мозг. И переворачивает новую страницу в создании интерфейса мозг-компьютер. Это как HD-плазменная панель после телевизора с кинескопом. Можно определить, например, какая мышца иннервируется какими нейронами мозговой коры. А в будущем на этой основе создать биопротезы: с помощью электродов мозг будет передавать сигнал на отдельные участки протеза, шевелить, допустим, кистью.

Сейчас такие исследования проводят у пациентов, которым для подготовки к хирургическому лечению эпилепсии устанавливают специальные электроды на кору мозга для того, чтобы локализовать эпилептогенный очаг, а затем удалить его. Пока все ограничивается расшифровкой ЭЭГ, но современные технические возможности обработки данных уже позволяют таким пациентам управлять виртуальными конечностями в реальном времени.

– У вас бывает, что вы не можете вылечить пациента по его же вине, и что вы чувствуете при этом?

– Конечно, например, если он не принимает таблетки. Сколько бывало: приходит человек, смотрю по выписке – был год назад. Приходит с теми же жалобами. Я говорю: «Вы таблетки пили?» «Не пил». «А чего сейчас пришли?» «Я думал, что плохие таблетки, мне так аптекарь сказал, что мне не подходят». Кстати, тоже проблема, когда так люди за аптекарским прилавком говорят. А болезнь не прошла. Ну я говорю: «Вот вам заключение, которое я дал год назад, идите и лечитесь». Это известная медицинская проблема, не только у меня. Неследование пациента врачебным предписаниям.

– У вас философское к этому отношение или вы все-таки расстраиваетесь?

– Я расстраиваюсь? Вы посмотрите на меня! Конечно, философское. Я сторонник полной пациентской автономии. Если только пациент не психиатрический больной.

Если человек полностью себя осознает и не хочет лечиться – пусть не лечится, я из-за этого вообще не переживаю. Если он принимал мое лечение и не помогло – тогда я, конечно, расстраиваюсь и ищу причины неудачи.

– Много ли неудач у невролога? Грубо говоря, большое ли кладбище у врачей этой специальности?

– Проблема в том, что не всякий доктор видит свое кладбище. Это фигура речи красивая, а на деле все намного сложнее. Особенно когда врачи занимаются хроническими больными. Это реаниматологи и хирурги видят смерть каждый день. Статистики исходов отдельных хронических заболеваний практически нет, ее обсчитать – это огромнейший труд, которым должны заниматься ученые. И никогда «после этого» не значит «вследствие этого». Человек может после операции выйти и попасть под троллейбус.

А про ошибки… Ну вот недавно был случай: ДТП, скорая передала: «Тяжелый ушиб мозга, кома», загрузили в вертолет, привезли в больницу. Человек очухался, встал и ушел. Ему КТ сделали, а там ничего не было, просто в обморок упал. Изначально неправильно диагностировали, решили, что нужна срочная эвакуация. Бывают ошибки. Это часть медицинской жизни. Поэтому никогда нельзя за них сажать врачей. Это делается без умысла.

– Чтобы успеть за стремительно меняющимся миром, надо меняться самому – написано у вас в соцсетях. Эта фраза определяет ваш путь?

– Да, однозначно. Надо двигаться. Меняются диагностические методы, лечебные, и если постоянно не заниматься самообразованием и самосовершенствованием, то останешься не у дел. Остаться не у дел тоже неплохо – встать и поехать жить на берег Средиземного моря. Но пока я еще не готов к такому повороту. Мне еще все интересно.

Источник: сайт от www.pravmir.ru от 25.05.2019 Боли в спине оказались депрессией
27 июля 2019г.